大病保险以高额医药费为界定标准

记者:到2015年底,我国大病保险会覆盖全国城乡居民基本医保的所有参保人员,但是仍然会有一部分群众自付部分会有一些困难,我国有没有一些配套的政策和具体措施对这部分患者自付费用进行托底?

梁万年:按照要求,今年大病保险全部开展,覆盖所有城乡居民基本医保参保人群。对这些人发生的个人自付费用,如果超过一定额度,由大病保险报销50%以上。关于额度是如何判断的,文件规定:原则上由当地政府根据上一年度统计部门所公布的城乡居民年人均可支配收入作为主要测算依据。超过一定的额度以后,这个资金再予以报销。这种报销也是分段的,就是医疗费用越高,报销比例越高。从前几年的试点来看,一般都在50%-80%之间。当然,这种报销以后,可以使大部分的个人自付费用再报销至少50%,可以有效减轻个人费用负担。

梁万年:文件明确提出,通过招标形式选定商业保险机构承办大病保险,根据收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率。如果盈利率超过合同约定,需向基本医保基金返还资金。同样,如果因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损,由城乡居民基本医保基金和商业保险机构来分摊,具体分摊比例应在保险合同中载明。合理控制盈利率对确保老百姓受益、确保资金的有效使用是至关重要的。从地方实践看,因为不同地区人口的密度、结构和数量是不一样的,试点地区商业保险机构的盈利率一般控制在基本医疗保险基金总量的2%-5%。

记者:全面实施大病保险的目标是什么?

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记者:国务院常务会议确定全面实施城乡居民大病保险,请问如何界定大病这个标准?

梁万年:这个问题非常重要。大病有不同的界定标准。从伦理学的角度界定就是容易危及生命、导致死亡的疾病;从经济学角度界定就是费用太高的疾病;从医学角度界定就是基层看不了,必须到大医院去,找专家,要做手术等等。不同的角度界定不一样。我们推行大病保险是按照费用来界定的。这次明确要求以发生高额医疗费用作为界定标准,当个人自付部分超过一定额度,就可能导致家庭灾难性医疗支出,出现因病致贫、因病返贫了,我们就认为这个病是大病了。肿瘤是大病,可能一个普通的慢性病,一次性费用不太高,但一年累计的费用就很高了,我们就认为它达到大病标准了。北京商报记者
吴颖/整理 韩玮/漫画

报销比例为什么要达到50%以上?因为如果报销比例过低,可能就不能解决问题,导致发生家庭灾难性支出的可能性加大。今后随着经济社会发展和基本医保筹资水平的提高,报销比例会逐步提高,可能这个比例最低就不是50%,也可能今后最低是60%、70%,所以明确要求各地要逐渐建立动态调整机制。

梁万年:大病保险主要是解决因病致贫、因病返贫问题。国际上有一个通用概念,叫家庭灾难性医疗支出。这个概念是世界卫生组织推荐的,就是这个家庭的总收入减去家庭必需的食品等生活支出作为分母,分子是这个家庭一个年度内累计的医疗支出,其比值如果大于或等于40%的时候,也就意味着这个家庭发生了灾难性的医疗支出,用中国的话说就是因病致贫、因病返贫了。我们也是借鉴了这个概念。具体换算到中国,就是以上一年度城乡居民年人均可支配收入作为主要依据,根据当地老百姓(603883,股吧)实际的经济水平、患病的医疗费用以及支付能力等情况,进行精细测算。

梁万年:全面实施大病保险,对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障,主要目的是解决群众反映强烈的因病致贫、因病返贫问题,使人民群众不因疾病陷入经济困境。《意见》提出全面实施大病保险的目标是:2015年底前,大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群,大病患者看病就医负担有效减轻。到2017年,建立比较完善的大病保险制度,与医疗救助等制度紧密衔接,共同发挥托底保障功能,有效防止发生家庭灾难性医疗支出,城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。

国务院办公厅近日印发的《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》提出,2015年,大病保险支付比例应达到50%以上;今年底前,大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群,大病患者看病就医负担有效减轻。国务院医改办专职副主任、国家卫计委体改司司长梁万年在国家卫计委召开的媒体会上回答了人们关心的问题。

记者:刚才您谈到大病医保个人支付比例达到50%以上,今年确定这样的目标是基于什么考虑?现在各地的医保资金、筹资水平还是参差不齐,这个50%的比例是不是一定能保证?

记者:承办大病保险业务的商业保险公司如果出现盈利过高或者亏损的情况将如何处理?

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